Questionnaire médicale - Dive and Sea

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Questionnaire médicale

Base nautique de Puna'auia

ATTESTATION DE CONDITION PHYSIQUE DU PLONGEUR

Répondez aux 12 questions suivantes par OUI ou par NON.

1/ Un membre de votre famille est-il décédé subitement d'une cause cardiaque ou inexpliquée ? *

Oui
Non

2/ Avez-vous éprouvé une douleur dans la poitrine, des palpitations, un essoufflement inhabituel ou un malaise, à l'effort ou après l'effort *

Oui
Non

3/ Avez-vous présenté un épisode de respiration sifflante ? *

Oui
Non

4/ Avez-vous eu une perte de connaissance ? *

Oui
Non

5/ Après la survenue d'un problème osseux, articulaire ou musculaire, conservez-vous une douleur, un manque de force ou une raideur ? *

Oui
Non

6/ Avez-vous repris la plongée subaquatique après un arrêt d'au moins 4 semaines pour des raisons de santé sans avoir consulté un médecin ? *

Oui
Non

7/ Avez-vous interrompu actuellement la plongée subaquatique pour des raisons de santé ? *

Oui
Non

8/ Avez-vous été opéré ? *

Oui
Non

9/ Avez-vous débuté un traitement régulier prescrit par le médecin (hors contraception) ? *

Oui
Non

10/ Souffrez-vous d'antécédents ou de problèmes médicaux susceptibles de présenter à votre connaissance des contre-indications à la pratique de la plongée ? *

Oui
Non

11/ Avez-vous eu un accident de dé-saturation ? *

Oui
Non

12/ Avez-vous effectué une ou plusieurs séances dans un caisson hyperbare suite à un incident ou accident de plongée ? *

Oui
Non

Si vous avez répondu OUI à une ou plusieurs questions : Vous devez consulter un médecin avec ce questionnaire, et lui demander un certificat médical de non contre-indication à la pratique de la plongée subaquatique. Si vous avez répondu NON à toutes les questions : Vous pouvez pratiquer la plongée subaquatique, en présentant la déclaration d'aptitude à la pratique de la plongée subaquatique ci-après : *

Je comprend

Nom *

Prénom

Nom

Date de naissance *

Nationalité *

Les informations fournies sur mes antécédents médicaux sont, à ma connaissance, exactes. J’affirme qu’il m’incombe d’informer mon instructeur de tout changement concernant mes antécédents médicaux à tout moment durant ma participation aux programmes de plongée. Je reconnais admettre ma responsabilité pour tout manquement à déclarer mon état de santé passé ou présent. *

J'atteste sur l'honneur l'exactitude de mes réponses

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